NORMON EN LA TERAPIA ANTIINFECCIOSA AMBULATORIA

INDICE

INFECCIONES RESPIRATORIAS

1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

2. BRONQUITIS AGUDA

3. OTITIS MEDIA AGUDA

4. SINUSITIS AGUDA

5. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

6. EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

7. BIBLIOGRAFIA

     Diferentes organismos representativos publican periódicamente guías que orientan en el empleo de los antibióticos en las infecciones más frecuentes. Con la finalidad de apoyar al médico, sobrecargado por su labor clínica, Laboratorios Normon ha realizado varios documentos según los sistemas o aparatos afectados, en los que se trata de abarcar estas recomendaciones, así como de aportar reciente información de las revistas internacionales de mayor prestigio. Laboratorios Normon, que trabaja de forma especial desde hace muchos años en el campo de los fármacos antimicrobianos, tiene un amplio vademécum que abarca prácticamente la totalidad de los fármacos que se mencionarán en estos trabajos.

INFECCIONES RESPIRATORIAS

     Bajo este epígrafe se tratarán las infecciones respiratorias más frecuentes:

1. Faringoamigdalitis aguda.

2. Bronquitis aguda.

3. Otitis media aguda.

4. Sinusitis aguda.

5. Neumonía adquirida en la comunidad.

6. Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Etiopatogenia

     El estreptococo del grupo A (S. pyogenes) es el germen que más frecuentemente causa las faringitis bacterianas. Su infección puede tener como complicaciones abscesos periamigdalares o retrofaríngeos, escarlatina, síndrome de shock tóxico, fiebre reumática y glomerulonefritis^1,2.

     Otras bacterias que pueden causar faringitis con relativa frecuencia son Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae y anaerobios. Estos también pueden causar absceso periamigdalar y síndrome de Lemierre, que consiste en tromboflebitis de la vena yugular interna con bacteriemia, sepsis y metástasis pulmonares.

Diagnóstico

     Con la finalidad de tomar la decisión de prescribir antibióticos en presencia de esta patología, es conveniente hacer un diagnóstico de infección por Streptococcus pyogenes. La clínica más fiable es aquélla que incluye exudado amigdalino, linfoadenopatías cervicales anteriores hipersensibles, ausencia de tos y fiebre. Cuando se cumplen 3 de estos 4 signos o síntomas la especificidad y sensibilidad del diagnóstico son de un 75%³.

     La realización de un cultivo de faringe a todos los pacientes es una actitud cara, complicada y lenta. Aparte de la clínica, otra forma de hacer un acercamiento eficaz sería basarse en tests rápidos de determinación del antígeno, que se pueden realizar en el acto. No obstante, la información que estas pruebas ofrecen no parece compensar el coste de las mismas.

Tratamiento

     En aquellos casos en que se diagnostique infección por estreptococo del grupo A, el tratamiento de elección es por lo general la penicilina, ya que no hay cepas resistentes a ésta y el tratamiento es efectivo en un 90% de los casos, tal como recomienda el American College of Physicians^3,4. Este fármaco previene además el 70% de los casos de fiebre reumática. No obstante en estos últimos años se han realizado estudios comparativos en niños entre penicilina y amoxicilina, en los que se ha concluido que la terapia con amoxicilina es igual o superior a penicilina en cuanto a eficacia y seguridad en la faringoamigdalitis aguda por estreptococo del grupo A^5,6. Estos datos convierten a amoxicilina en una alternativa a la penicilina. En el caso de alergia a los fármacos de su grupo la mejor alternativa es la administración de macrólidos (p.e. claritromicina).

2. BRONQUITIS AGUDA

Etiopatogenia

     Los agentes que más frecuentemente causan bronquitis no complicada son virus (destacando influenza) y más raramente enterovirus, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertusis y Chlamydia pneumoniae⁶. No existe evidencia que Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis produzcan bronquitis aguda sin a su vez afectar a nivel pulmonar.

Diagnóstico

     La tos con o sin esputo es el signo y síntoma más característico de este trastorno7. La presencia de molestias de garganta o rinorrea permite frecuentemente distinguir la bronquitis aguda de otras infecciones del árbol respiratorio superior. En la práctica clínica suelen aparecer dudas diagnósticas con la neumonía, por lo que siempre debe descartarse ésta en el paciente por otra parte sano. Con relación a ello, si no hay clínica característica de neumonía (p.e. dolor pleurítico) y las alteraciones de los signos vitales (frecuencia cardíaca superior o igual a 100 lpm, frecuencia respiratoria superior o igual a 24 rpm o temperatura oral igual o superior a 38ºC) y la exploración física torácica no muestra signos compatibles con neumonía, no es preciso generalmente realizar otras pruebas. Los casos en los que debe profundizarse más en el diagnóstico son los pacientes ancianos, los inmunodeprimidos y aquéllos con enfermedad pulmonar crónica o con tos que persiste durante más de 3 semanas. La presencia de anomalías en los signos vitales no concluyen necesariamente el diagnóstico de neumonía ni exigen la realización de pruebas en todos los casos.

Tratamiento

     Se recomienda la prescripción de antibióticos en aquellos casos de sospecha de infección por B. pertusis, ante la positividad de pruebas específicas o en caso de probable exposición a la bacteria durante brotes epidémicos ^7,8. Los antibióticos de primera elección frente a este germen son eritromicina o uno de los nuevos macrólidos (p.e. claritromicina). No obstante algunos autores recomiendan tratamiento empírico en caso de bronquitis aguda con fiebre superior a 38ºC².

3. OTITIS MEDIA AGUDA

     Esta enfermedad afecta generalmente a niños entre 6 meses y 3 años.

Etiopatogenia

     Suele originarse a partir de una infección viral que secundariamente desencadena un sobrecrecimiento bacteriano⁹. Cualquier infección que afecte a la faringe puede provocar una otitis aguda media al estar comunicada aquélla con el oído medio.

     Las bacterias más frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, aunque también pueden causarla Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y enterobacterias. Como dato de interés, se ha observado que a los 12 meses de edad el 70% de los niños han sufrido al menos una colonización por uno de las tres primeras bacterias mencionadas⁹.

Diagnóstico

     Esta enfermedad se diagnostica cuando se asocia inflamación y supuración en el oído medio10. Utilizando el otoscopio se aprecia frecuentemente un tímpano retraído, causa de la presión negativa existente en el oído medio por la obstrucción de la trompa de Eustaquio. Por lo general las pruebas de laboratorio no son necesarias salvo en situaciones graves o complicadas. La timpanocentesis sólo se practica en los casos anteriores, en pacientes inmunodeprimidos, cuando la otalgia es intensa y persistente o tras 48-72 horas de inicio de antibioterapia sin apreciarse mejoría².

Tratamiento

     La otitis media aguda es la principal causa de administración de antibióticos en niños. En un 94% de los casos se aprecia curación cuando se administran antibióticos^11,12. El tratamiento de niños con esta patología con amoxicilina obtiene mejores resultados que la administración de placebo o la observación, tal y como concluye el estudio de metaanálisis realizado por la americana Agency for Healthcare Research and Quality¹³. Se ha observado que este antibiótico tanto reduce la incidencia de síntomas persistentes como acorta la duración de la fiebre en niños con edad de 6 meses a 2 años. Asimismo, el tratamiento con amoxicilina durante 7 a 10 días es tan eficaz como otros antibióticos que se han empleado en estudios sobre esta patología. Entre éstos se han demostrado también resultados satisfactorios con amoxicilina/clavulánico, cefaclor, cefixima, ceftriaxona, trimetoprim/sulfametoxazol o macrólidos (p.e. claritromicina) ^9,13

     En aquellos casos de resistencia al antibiótico tras 3 ó más días de tratamiento, un panel de expertos recomienda altas dosis de amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona intramuscular durante 3 días o cefuroxima axetilo.

4. SINUSITIS AGUDA

     La sinusitis es la quinta causa más frecuente (12%) de prescripción de antibióticos, y además es una enfermedad cuya prevalencia se está incrementando¹⁴.

Etiopatogenia

     Al igual que ocurre con la otitis aguda media, los virus suelen iniciar el proceso. Cerca de un 0,5% de las infecciones respiratorias altas por virus acaban complicándose con sinusitis aguda. Esta se desarrolla generalmente tras una infección del tracto respiratorio superior debido a la obstrucción del drenaje de los senos paranasales⁹.

     Las principales bacterias son también Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

Diagnóstico

     Normalmente las infecciones de vías aéreas superiores no suelen prolongarse más de 5 a 7 días. Cuando alcanzan o superan los 10 días, el 60% de los pacientes con síntomas de infección de las vías altas respiratorias tienen un significativo sobrecrecimiento bacteriano en sus senos14. Cuando estas infecciones persisten tanto y se asocian a clínica de tos persistente, sobre todo nocturna, y congestión y supuración nasales, el cuadro sugiere el diagnóstico de sinusitis aguda. La aparición tardía de fiebre elevada, el dolor facial y la clínica de deterioro general también favorecen el diagnóstico.

     Tanto en niños como en adultos la prueba de referencia es la tomografía computerizada, que sólo está indicada en los casos refractarios al tratamiento o ante la aparición de complicaciones.

Tratamiento

     El objetivo de tratar las sinusitis es obtener una recuperación rápida, evitar sus complicaciones y minimizar las exacerbaciones de asma en los pacientes predispuestos15. Las infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae evolucionan por lo general peor cuando no se administra tratamiento antibiótico en comparación con las producidas por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, lo que hay que tener en cuenta.

     La decisión del antibiótico a emplear en niños y adultos se fundamenta sobre todo en la probabilidad de que la infección sea bacteriana y si es así en la sensibilidad regional a los antibióticos más frecuentemente implicados, así como en el riesgo de aparición de complicaciones, como sucede en los casos de inmunodepresión o presencia de determinadas patologías¹⁶.

     La duración del tratamiento antimicrobiano de la sinusitis aguda puede oscilar entre los 10 y 28 días, aunque también puede optarse por esperar a la desaparición de los síntomas y la finalización del tratamiento 7 días después de lo anterior.

1. Tratamiento pediátrico

     Amoxicilina es eficaz en la mayoría de los niños con sinusitis aguda (80%) y por ello se recomienda como fármaco de primera elección por organismos como el American Academy of Pediatrics¹⁵. También se halla en las pautas recomendadas para la sinusitis maxilar leve en el paciente inmunocompetente y sin comorbilidad por representantes de la Sociedad Española de Quimioterapia y la Sociedad Española de Otorrinolaringología¹⁶. El interés en seguir considerando a este fármaco de primera elección se debe a su eficacia combinada con unas buenas seguridad y tolerabilidad, el bajo coste y su amplio espectro. Este fármaco es además el más activo de todos los betalactámicos frente a los estreptococos¹⁴. Son factores de resistencia la asistencia a guardería, el tratamiento antimicrobiano en los últimos 90 días, la edad menor de 2 años y la exposición a humo de tabaco ambiental. Las dosis recomendadas en niños menores de 2 años que no presentan estos factores son de 45 mg/kg/día, mientras que se deben administrar dosis altas de amoxicilina 90 mg/kg/día, cuando sí se cumple alguno.

     En los casos en que la respuesta a amoxicilina no es satisfactoria, el paciente presenta algún factor de riesgo o es un episodio de carácter moderado, sobre todo si se trata de regiones en las que hay una elevada prevalencia de cepas productoras de betalactamasas, amoxicilina-clavulánico es de primera elección. De esta forma, las altas dosis de amoxicilina serán eficaces para la mayoría de las cepas de Steptococcus pneumoniae altamente resistentes y clavulánico inhibirá las betalactamasas que pueden generar Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Las cefalosporinas (p.e. cefuroxima) pueden ser también una terapia alternativa. La administración de ceftriaxona puede emplearse en estos casos cuando el niño tiende a padecer o presenta vómitos¹⁵.

     En caso de alergia a penicilinas puede optarse por una cefalosporina con alta actividad frente a los gérmenes patógenos respiratorios, sobre todo Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Si la alergia es grave es preferible administrar un macrólido (p.e. claritromicina)^15,16.

2. Tratamiento del adulto

     Se puede decir prácticamente lo mismo que en el caso del tratamiento de los niños. Como particularidad, se han obtenido también buenos resultados con las fluorquinolonas activas frente a Streptococcus pneumoniae. No obstante, existe preocupación por el hecho de que el consumo elevado de estos compuestos conduzca a la aparición de resistencias de bacterias como Staphylococcus aureus o gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa¹⁴.

3. Fracaso del tratamiento antibiótico o sinusitis complicada

     Cuando el paciente no responde a las anteriores pautas o surgen complicaciones puede optarse por la aspiración y la realización de cultivos y antibiograma o por la administración de cefotaxima o ceftriaxona si antes no se han utilizado, sea tanto en el hospital como en casa ¹⁵. Otros autores consideran oportuno en casos resistentes la administración de clindamicina o cefixima, fármacos activos frente a Streptococcus pneumoniae y gramnegativos, respectivamente¹⁶.

     Cuando aparecen determinadas complicaciones (p.e. inflamación periorbital o intraorbital, absceso cerebral) lo recomendable es remitir al paciente con urgencia a un otorrinolaringólogo (y si es preciso oftalmólogo o neurocirujano) para realización de tratamiento rápido y agresivo.

4. Sinusitis maxilar de origen dental

     La sinusitis maxilar de origen dental debe tratarse con una pauta frente a bacterias anaerobias, para lo que puede emplearse amoxicilina/clavulánico, metronidazol o clindamicina combinados con amoxicilina, o algunas quinolonas¹⁶.

5. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

     Este apartado se centrará principalmente en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que se diferencia de la neumonía nosocomial, originada en el medio hospitalario. Su incidencia es de 2-10 casos/1.000 habitantes/año¹⁷, de los que entre el 20 y 35% requieren ingreso, siendo su mortalidad de un 5% aproximadamente.

Etiopatogenia

     La bacteria que más habitualmente causa este trastorno es Streptococcus pneumoniae. También son frecuentes patógenos Mycoplasma pneumoniae (sobre todo en menores de 20 años), Chlamydia pneumoniae, y algo menos Chlamydia psitacci, Coxiella burnetti y Legionella pneumophila. Son infrecuentes en adultos por otro lado sanos las neumonías por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, aunque su frecuencia aumenta en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Son también raras las neumonías por Staphylococcus aureus, Klebsiella spp y Escherichia coli. Las causas más frecuentes de NAC mortal son Streptococcus pneumoniae (fundamentalmente) y Legionella pneumoniae.

5.1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO

Diagnóstico

     La neumonía característica del neumococo es la de clínica aguda, de rápida instauración, fiebre alta, escalofríos, tos productiva, dolor pleurítico y en ocasiones herpes labial. A diferencia de la anterior, la neumonía atípica más característica, causada sobre todo por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, tiene una presentación menos aguda, con fiebre sin escalofríos y tos no productiva. En estos casos son más frecuentes los síntomas extrapulmonares como la cefalea, el malestar general y diarrea y vómitos. Las imágenes radiográficas de un tipo y otro de neumonía (infiltrado alveolar vs patrón intersticial, respectivamente) facilitan también su diferenciación. La realización de tinción de Gram y cultivo de esputo es opcional en los casos de tratamiento ambulatorio¹⁸.

Tratamiento

     Como primer dato es conveniente señalar que se ha demostrado una eficacia similar entre los antibióticos más antiguos y los más recientemente desarrollados, incluyendo macrólidos y quinolonas.

     En un estudio con 1684 cepas de Streptococcus pneumoniae obtenidas en España de pacientes con exacerbación de EPOC o NAC, sólo un 5% era resistente a amoxicilina y amoxicilina/clavulánico con valores de CMI90 de 2 µg/ml¹⁷. Además, el tratamiento empleando uno u otro con 500 mg/8 h de amoxicilina permite concentraciones por encima de esos valores en el 41% del intervalo entre las dosis, lo que favorece el éxito terapéutico.

a) Clínica de neumonía neumocócica

     Pacientes menores de 65 años sin patología crónica: Por lo comentado previamente, amoxicilina (1g/8 h) por vía oral durante 10 días es el fármaco de elección, tal y como propugnan en un documento de consenso representantes de las sociedades andaluzas de Enfermedades Infecciosas y de Medicina Familiar y Comunitaria¹⁷ y otros centros¹⁹. En estos casos y si existe alergia a las penicilinas se puede optar por una fluorquinolona eficaz frente al neumococo.

     Pacientes mayores de 65 años o patología crónica subyacente: Debido al riesgo más elevado de infección por Haemophilus influenzae productor de betalactamasas, se considera de primera elección amoxicilina/clavulánico por vía oral durante 10 días¹⁷. También pueden considerarse aquellas fluorquinolonas, aunque recientes datos indican que está incrementándose el número de resistencias por su empleo a altas dosis¹⁸.

b) Clínica de neumonía atípica

     En este caso lo recomendable es prescribir un macrólido, incluyendo eritromicina, claritromicina u otros. En caso de sospecha de infección por Coxiella burnetti o Chlamydia spp., lo apropiado es administrar doxiciclina (100 mg/12 h) por vía oral durante 14 días¹⁷.

c) Clínica no característica

     Si no existe orientación clínica, es oportuno combinar un preparado que contenga amoxicilina a las mismas dosis que las mencionadas anteriormente con un macrólido (p.e. claritromicina) durante 10 días. Algunas fluorquinolonas y ketólidos también pueden ser eficaces.

5.2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LOS NIÑOS

Diagnóstico

     En cuanto a la NAC en niños, las decisiones deben tomarse dependiendo de la edad de los niños, teniendo en cuenta también los factores clínicos y epidemiológicos, así como los resultados radiográficos²⁰. Como norma, los signos de sepsis y la clínica de irritación pleural sugieren infección bacteriana. En caso de sibilancias, en cambio, es probable la afección viral o por bacterias intracelulares. Asimismo, datos de importante leucocitosis o infiltrados lobares en las radiografías sugieren también infección bacteriana.

Tratamiento

a) Niños de 60 días a 5 años de edad

     En estos casos se recomienda que el tratamiento ambulatorio de los niños se realice con altas dosis de amoxicilina (80-100 mg/kg/día en 3 ó 4 dosis) durante 7 a 10 días, ya que Streptococcus pneumoniae es también el patógeno más frecuente²¹. Asimismo, también se ha visto eficaz en niños la administración de una primera dosis de ceftriaxona continuada con tratamiento antibiótico oral, especialmente cuando se presentan vómitos.

     Si existe alergia a penicilinas debe optarse por un macrólido (p.e. claritromicina) o una cefalosporina. El primer tipo de fármacos será especialmente eficaz cuando no se sospecha de infección por cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae, en caso contrario es preferible administrar una cefalosporina (cefriaxona, cefotaxima, cefuroxima)²⁰, grupo eficaz en el 90-95% de infecciones por Streptococcus pneumoniae. Raramente es precisa la vancomicina para tratar estos casos.

b) Niños de 5 a 15 años de edad

     En estos pacientes es recomendable administrar ambulatoriamente macrólidos (p.e. eritromicina, claritromicina), como primera elección, salvo en casos de sepsis o infiltrados lobares, ya que Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son los gérmenes más frecuentes²¹.

6. EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

     Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan como media unos 2,4 a 3 episodios de reagudización al año²². Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser consecuencia de infecciones víricas o bacterianas, de la polución ambiental, la alergia o la irritación química²³.

Etiopatogenia

     En los casos de EPOC leve predominan Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, pero a medida que la alteración funcional pulmonar es más grave toman más relevancia Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, así como Pseudomonas aeruginosa cuando hay mayor obstrucción. El 40% de las cepas de Haemophilus influenzae asiladas de pacientes con reagudizaciones y el 90% de las de Moraxella catarrhalis, son productoras de betalactamasas²³.

Tratamiento

     Cerca de la mitad de los pacientes con EPOC pueden presentar altas concentraciones de bacterias en las vías respiratorias bajas en estas exacerbaciones. No obstante, muchos de estos pacientes también tienen bacterias en sus secreciones cuando están estables, gérmenes que pueden aparecer también en las reagudizaciones, de las que pueden ser o no su causa. Es por ello por lo que la administración de antibióticos en estos casos es controvertida.

     En este sentido, algunos autores recomiendan administrar antibióticos cuando aparecen dos de los tres siguientes datos: incremento de la disnea, aumento del esputo y esputo purulento^24,25, mientras que otros apoyan su empleo cuando simplemente se produce esputo purulento. Con relación a lo anterior, en el ensayo clínico de mayor tamaño del que se tienen resultados se encontró que a los 21 días la clínica de reagudización desaparecía en el 68% de los pacientes que recibían tratamiento antibiótico en comparación con el 55% que recibía placebo²². Otro dato de interés al respecto es el que los pacientes más graves experimentan por lo general más beneficio con el tratamiento antibiótico que aquéllos más leves²⁶.

     Por lo general, los pacientes con patología más leve, que no requieren tratamiento hospitalario de su exacerbación pueden recibir tratamiento antibiótico empírico sin necesidad de realizar un estudio microbiológico²³. Sí es preciso realizarlo en aquellos pacientes que ingresan con riesgo de tener infección por bacterias poco habituales (Pseudomonas aeruginosa), como son aquéllos con antecedentes de tratamientos antibióticos previos, tratamiento oral con esteroides, curso prolongado de la enfermedad, más de 4 exacerbaciones anuales y obstrucción grave de las vías respiratorias (FEV1<40%) o en aquéllos que no han respondido al tratamiento empírico. Estos últimos son aquellos casos en que la clínica de exacerbación persiste tras 72 horas de iniciar el tratamiento antimicrobiano.

     Los estudios realizados no apoyan el empleo de los nuevos antibióticos, más caros, en detrimento de los tradicionales²². Tal y como concluye en su documento de consenso el grupo de trabajo de representantes de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, la Sociedad Española de Quimioterapia y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria²³, amoxicilina/clavulánico es el tratamiento de elección en los casos de EPOC leve y moderado, aunque sus dosis deben ser de 875/125 mg para obtener concentraciones superiores a las CMI de la mayoría de las cepas de neumococo resistentes a penicilina. No obstante otras sociedades se reservan los antibióticos de amplio espectro para las exacerbaciones graves, y recomiendan cursos de tratamiento de una a dos semanas de duración con antibióticos no caros, como amoxicilina o tetraciclinas²². Aunque una alternativa a amoxicilina/clavulánico dentro de los betalactámicos es cefuroxima axetilo, ésta es menos activa que aquella asociación frente a las cepas de Steptococcus pneumoniae resistentes a penicilina. Como alternativa a los anteriores se encuentran también las quinolonas activas frente a neumococo y los macrólidos (p.e. claritromicina).

7. BIBLIOGRAFIA

1. Olivier C. Rheumatic fever- is it still a problem? J Antimicrob Chemother 2000; 45: 13-21.

2. Casado J, Garzarán A, Palacios G et al. Infecciones respiratorias. Tiempos Médicos 2001; 584: 17-34

3. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ. Principles of appropiate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 506-508.

4. Neuner JM, Hamel MB, Phillips RS. Diagnosis and management of adults with pharyngitis. A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 113-122.

5. Curtin-Wirt C, Casey JR, Murray PC et al. Efficacy of penicillin vs amoxicillin in children with group A beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Clin Pediatr 2003; 42: 219-225.

6. Cohen R, Levy C, Doit C et al. Six-day amoxicillin vs ten-day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 678-682.

7. Gonzales R, Bartlett JC, Besser RE et al. Principles ofappropiate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: Background. Ann Intern Med 2001; 134: 521-529.

8. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R. Principles of appropiate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 518-520.

9. Sabán J et al. Patología infecciosa en Atención Primaria.

10. Chan LS, Takata GS, Shekelle P et al. Evidence assessment of management of acute otitis media. II. Research gaps and priorities for future research. Pediatrics 2001; 108: 248-254.

11. Glasziou PP, Del Mar CB, Hayern M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2001; 4: CD000219.

12. Takata GS, Chan LS, Shekelle P et al. Evidence assessment of management of acute otitis media. I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-247.

13. Marcy M, Takata G, Chan L et al. Management of acute otitis media. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality 2001: 379.

14. Bishai WR. Issues in the management of bacterial sinusitis. Otolaringol Head Neck Surg 2002; 127: S3-S9.

15. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guidelines: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808.

16. García Rodríguez JA, García Sánchez JE, Gobernado M et al. Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de las sinusitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 449-462.

17. Pachón J, Alcántara JD, Cordero E et al. Manejo clínico de las neumonías adquiridas en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21: 350-357.

18. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA et al. Practice guidellines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382.

19. Keeley D. Guidelines for managing community acquired pneumonia in adults. Brit Med J 2002; 324: 436-437.

20. McIntosh K. Community-acquired penumonia in children. New Eng J Med 2002; 346: 429-437.

21. Cincinnati Children´s Hospital Medical Center. Evidence-based clinical practice guideline of community-acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children´s Hospital Medical Center 2000:11.

22. Stoller JK. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. New Eng J Med 2002; 346: 988-994.

23. Alvarez F, Bouza E, García-Rodríguez JA et al. Segundo documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Semergen 2003; 29: 203-212.

24. Finnish Medical Society Duodecim. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd 2002.

25. MacNee W, Calverley PMA. Chronic obstructive pulmonary disease. 7: Management of COPD. Thorax 2003; 58: 261-265.

26. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001; 134: 595-599.